실손보험청구 간소화법이 국회 본회의를 통과했습니다. 투표에 참여한 225인의 국회의원 중 찬성 205표, 반대 6표, 기권 14표로 압도적 차이로 통과되었습니다. 왜 그럴까요? 실손청구를 해본 분들은 아시겠지만 청구할 때마다 그 절차가 매우 번거롭죠. 같은 병원에서 같은 진료를 받더라도 보험사마다 필요한 서류도 다른 경우가 많아 대부분은 불편했던 경험이 있으실 겁니다.
그러나 관련 법안이 본회의를 통과함에 따라 2024년 10월부터는 개인이 일일이 필요한 서류를 알아보고, 보험사에 방문까지 해야 되는 수고를 덜 수 있게 되었습니다.
이번 결과를 두고 보험사와 이용자는 환영하고, 병원, 약국 등 보건의약계에서는 위헌소송까지 준비하며 결사반대를 외치고 있는데요. 어느 쪽의 의견이 합리적인지 한 번 짚어보도록 하겠습니다.
실손보험 청구간소화법이란?
실손보험 청구 간소화법은 말 그대로 기존의 복잡하고, 번거로운 실손보험 청구 방식을 개선해 간단한 방식으로 변경하는 법률입니다. 실손보험을 청구해 본 분들이라면 누구나 아시겠지만 기존에 실손보험을 청구하려면 각 보험사에서 요구하는 서류들을 병원에서 뗀 후 스캔을 해서 온라인으로 제출을 해야 했죠? 그나마도 온라인 제출로 끝나면 괜찮은데 100만 원이 넘는 금액이거나 스마트폰, 팩스에 익숙지 않은 어르신 분들은 그걸 들고 보험사 지점에 직접 방문해 신청해야 되는 어려움이 있었습니다. 이런 불편함이 있다 보니 큰돈이 들어가는 실손보험비를 내고 있으면서도 소액인 경우에는 그냥 안 받고 넘어가는 경우가 많은 게 사실입니다.
조사에 따르면 현재 우리나라 실손가입 인구는 3.500만 명이 넘고, 신청 건수는 가입 인구의 3배에 달한다고 합니다. 어린아이와 일부 계층을 빼면 대부분의 국민이 실손보험에 가입되어 있다고 봐도 무방할 것 같은데요. 실손의료비를 청구하는 절차가 얼마나 간단해지는 걸까요? 보험연구원에서 발표한 자료를 바탕으로 절차를 알아보도록 확인해 보도록 하겠습니다.
실손보험을 청구하지 않는 이유
중앙일보의 기사에 따르면 녹색소비자연대에서 실시한 실손보험 미청구에 대한 설문에서 응답자 1000명 중 472명이 미청구 경험이 있다는 답변을 했다고 합니다. 생각보다는 적은 수치인 것 같은데요. 그 이유는 적은 진료 금액, 병원 방문시간 부족, 증빙서류 보내기 귀찮아서, 추후청구를 위해서 순으로 이유를 밝혔다고 합니다.
적어도 위의 답변을 봤을 때 이번에 개정되는 실손보험 청구간소화법이 적용되면 미청구 경험자를 많이 줄일 수는 있을 것 같습니다.
실손보험청구 간소화 이후 청구절차
1. 현행 실손보험 청구 절차
현재는 실손보험을 신청하려면 일단 치료를 받은 요양기관이 진료비를 지급 후 보험회사에서 요구하는 영수증이나 진단서, 세부내역서 등을 발급받아 그걸 다시 보험회사에 제출해야 됩니다.
2. 청구간소화 후 청구 절차
2024년 하반기로 시행이 예정된 청구간소화 제도는 피보험자인 환자가 병원에서 진료를 받은 후 관련 서류를 요양기관에 요청하고 보험회사에는 보험금 청구서를 접수합니다. 요청을 받은 의료기관에서는 건강보험심사평가원의 망을 이용해 첨부서류를 전송하게 됩니다. 보내는 대상은 보험중계센터라는 곳이고, 현재 심평원이나 보험개발원으로 거론되고 있는 중계센터역할에서 보험회사에 증빙서류를 보내주게 됩니다. 서류상 문제가 없다면 환자에게 보험금이 지급되겠죠?
- 요양기관에 진료비 지급
- 요양기관에 증빙서류 전송 요청
- 보험회사에 보험금 청구서 접수
- 요양기관에서 보험중계센터로 증빙서류 온라인 전송
- 보험중계센터에서 보험회사로 증빙서류 전송
- 심사 후 보험금 지급
이를 위해 우선 의료기관과 보험회사에서는 청구를 위한 전산시스템을 구축해야 됩니다. 대형병원의 경우 1년 뒤부터 시행되며, 병상 30개 미만의 의원급 기관은 2년 뒤부터 시행된다는 유예사항을 달아놓았습니다.
또한 운영과정에서 얻어지는 개인 정보에 대한 유출을 막기 위해 위반할 경우 3년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하의 벌급형이라는 처벌 규정을 만들었는데요. 개인적으로는 처벌규정이 너무 약한 게 아닌가라는 생각이 들긴 합니다.
3. 현행 의료기관과 보험회사 간 앱 연동
현재 전산화를 통해 종이서류 없는 방식의 시스템을 사용하는 보험사도 있습니다. 하지만 규모가 있는 요양기관과 개별적으로 계약을 체결해 기관이 추가될 때마다 매번 새롭게 시스템을 설치해야 하는 번거로움과 비용 문제가 존재합니다. 이를 개선한 모델이 이번에 새롭게 개정되는 청구간소화 제도라고 보시면 될 것 같습니다.
찬반의견
지금까지의 얘기만 들어보면 찬반의견이 갈리는 이유가 잘 이해가 안 되는 것 같습니다. 그런데 의료계에서는 왜 이런 편리해 보이는 제도를 반대하고 소송까지 불사하겠다는 입장을 갖고 있는 걸까요? 양쪽의 입장을 간단히 정리해 보겠습니다.
보험사 입장
1. 절차의 간소화로 시간 절약
의료기관으로부터 종이서류를 발급받아 팩스를 보내거나 스캔을 하거나 보험사에 방문하지 않아도 보험금을 처리할 수 있기 때문에 복잡하고 오래 걸리는 시간을 절약할 수 있습니다.
2. 행정비용 감소
종이서류 발급에 따른 인적, 물적 행정비용을 줄일 수 있습니다. 또한 현행 개별기관과 보험사와의 시스템 구축에 따른 막대한 비용을 줄여 그에 따른 소비자 부담 전가 비용도 없애줍니다.
3. 개인정보 보호
설계사를 통한 대리 청구를 하는 경우도 존재하는데 그 때문에 생길 수 있는 개인정보 유출에 대한 상황에서 자유로워질 수 있습니다. 다만 이건 보험중계를 맡는 기관에서 악용하거나 사고가 생기지 않는다는 가정 하에서의 장점입니다.
보건의약계 입장
1. 빅데이터 악용 우려
보험중계기관의 막대한 빅데이터 정보를 보험금 지급 거절과 보험 가입거부의 근거로 사용될 우려가 있고, 정보 유출 시 그 파급력도 기존보다 훨씬 클 가능성이 높기 때문에 악용될 경우 오히려 보험 가입자들에게 큰 피해가 될 수 있습니다.
2. 보험중계기관에 대한 불신
증계기관으로 심평원이나 보험개발원 말고, 전문적인 정보 누출 관리와 책임을 갖는 기관으로 교체할 것을 요구하고 있습니다.
3. 인프라 구축과 관리 등 비용에 대한 구체화
4. 요양기관에 들어올 수 있는 민원 방지책
보험금 지급이 지연되거나 미급 시 될 때 환자의 입장에서 의료기관에 민원을 넣을 수 있습니다. 요양기관의 잘못이 아닌 상황에서 이에 대한 민원 방지책이 발표되지 않아 이를 우려하고 있습니다.
오늘은 실손보험 청구간소화법의 본회의 통과로 알아본 제도의 내용과 찬반의견을 내고 있는 보험업계와 의료계의 의견을 알아봤습니다. 우리같은 일반 이용자 입장에서는 나쁠 게 없는 제도인 것 같은데요. 각각의 집단의 현실적인 사정도 있는만큼 1년 동안 잘 타협해서 법률이 시행되기 바랍니다.
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